การวินิจฉัยภาวะความดันโลหิตสูง (Diagnosis of hypertension)

การวินิจฉัยภาวะความดันโลหิตสูง (hypertension) ควรใช้ค่าความดันโลหิตที่เชื่อถือได้ และใช้ค่า systolic blood pressure (SBP) เป็นตัวกำหนดแนวทางการรักษา และควรทำการวัดซ้ำอย่างน้อย 2 ครั้งขึ้นไป เพื่อยืนยันผลก่อนตัดสินใจรักษา หากตรวจพบภาวะความเสียหายต่ออวัยวะเป้าหมาย (target organ damage; TOD) เช่น จอประสาทตาเสียหายหรือโรคไตเรื้อรัง สามารถเริ่มการรักษาได้ทันทีจากการวัดเพียงครั้งเดียว

ภาพแสดงแนวทางประเมินสัตว์ป่วยที่อาจมีภาวะความดันโลหิตสูง

การแบ่งระดับตามความเสี่ยงของการเกิดความเสียหายต่ออวัยวะเป้าหมาย (TOD)

• ความดันโลหิตปกติ (Normotensive ความเสี่ยง TOD ต่ำมาก) : SBP < 140 mmHg

• ภาวะก่อนความดันโลหิตสูง (Prehypertensive ความเสี่ยง TOD ต่ำ) : SBP 140–159 mmHg

• ภาวะความดันโลหิตสูง (Hypertensive ความเสี่ยง TOD ปานกลาง) : SBP 160–179 mmHg

• ภาวะความดันโลหิตสูงรุนแรง (Severely hypertensive ความเสี่ยง TOD สูง) : SBP ≥ 180 mmHg

  
  

การประเมินการรักษา

• ในกรณีที่มีความดันโลหิตอยู่ในระดับ prehypertensive (140–159 mmHg) หรือ hypertensive (160-179 mmHg) มีความเสี่ยงต่อ TOD ในระดับปานกลาง ควรวัดซ้ำภายใน 4–8 สัปดาห์ เพื่อยืนยันผล แต่หากเป็นความดันโลหิตสูงรุนแรง severe hypertension (≥180 mmHg) มีความเสี่ยงของการเกิด TOD สูงมาก ควรวัดซ้ำภายใน 1–2 สัปดาห์

• ถ้าค่าความดันโลหิตอยู่ในช่วง prehypertensive ยังไม่จำเป็นต้องใช้ยาลดความดัน แต่ควรติดตามสุขภาพและวัดความดันอย่างสม่ำเสมอทุก 6 เดือน

• เมื่อพบว่าค่าความดันโลหิตสูงต่อเนื่อง (persistent hypertension) และไม่เกิดจาก situational hypertension ควรเริ่มตรวจหาโรคที่เกี่ยวข้องกับความดันโลหิตสูงทุติยภูมิ (secondary hypertension) และรักษาภาวะพื้นฐานนั้นทันที เพราะการแก้ไขสาเหตุอาจช่วยลดความดันโลหิตทั่วร่างกาย และทำให้การควบคุมโรคง่ายขึ้น อย่างไรก็ตาม แม้จะรักษาภาวะพื้นฐานแล้วความดันโลหิตมักไม่ลดลงสู่ระดับปกติ (normotensive) และยังคงมีความเสี่ยงต่อการเกิดความเสียหายของอวัยวะเป้าหมาย (target organ damage; TOD)

แนวทางการรักษา (General treatment guidelines)

• รักษาควบคู่กับโรคต้นเหตุ และรักษาความเสียหายของอวัยวะเป้าหมาย (TOD)

• ลดความดันอย่างค่อยเป็นค่อยไป ไม่ควรลดลงทันที

• เป้าหมายสูงสุด SBP < 140 mmHg (normotensive)

• เป้าหมายขั้นต่ำ SBP ≤ 160 mmHg (prehypertensive)

• หาก SBP ≥ 160 mmHg ควรปรับการรักษาใหม่

• หาก SBP < 120 mmHg ร่วมกับมีอาการอ่อนแรง เป็นลม หัวใจเต้นเร็ว ซึ่งเป็นอาการของภาวะความดันต่ำ ต้องปรับแผนการรักษา

• หากใช้ยาตัวแรกได้ผลไม่พอ

  - เพิ่มขนาดยา หรือ

  - เพิ่มยาตัวที่สอง (multiagent therapy)

• ในสุนัขพบความดันดื้อยาบ่อยกว่าแมว สุนัขมักต้องใช้ยาร่วม ≥ 2 ชนิด

• หลีกเลี่ยงอาหารที่มีโซเดียมคลอไรด์สูง แต่แนวทางนี้ยังคงมีข้อถกเถียงอยู่พอสมควร เนื่องจากมีงานวิจัยที่บ่งชี้ว่าการจำกัดโซเดียมเพียงอย่างเดียวมักไม่สามารถลดความดันโลหิตได้อย่างมีนัยสำคัญ นอกจากนี้สุนัขและแมวปกติไม่ไวต่อเกลือ (not salt-sensitive) ดังนั้น การเลือกอาหารควรพิจารณาจากโรคร่วมอื่น ๆ และความน่ากินของอาหารด้วย

  
  

การจัดการภาวะความดันโลหิตสูงในสุนัข (Management of hypertension in dogs)

การรักษาภาวะความดันโลหิตสูงในสุนัขมุ่งหวังให้ค่า SBP ลดลงอย่างน้อย หนึ่งระดับ (1 substage) จากค่าก่อนเริ่มการรักษา โดยทั่วไปความดันโลหิตสูงในสุนัขไม่ถือเป็นภาวะฉุกเฉิน จึงควรลดค่าความดันอย่างค่อยเป็นค่อยไปภายในระยะเวลาหลายสัปดาห์เพื่อความปลอดภัย

การเลือกใช้ยา

ในกรณีที่มีโรคอื่นๆร่วมด้วย สามารถเลือกใช้ยาตามสาเหตุ เช่น

• α- และ β-adrenergic blockers

  ใช้เมื่อมีความดันโลหิตสูงจากเนื้องอกต่อมหมวกไต (Pheochromocytoma)

• Aldosterone receptor blockers

  ใช้เมื่อมีภาวะหลั่งอัลโดสเตอโรนมากเกินจากเนื้องอกต่อมหมวกไต (hyperaldosteronism)

  
  

ในกรณีทั่ว ๆ ไป ยาที่ใช้มากที่สุดในการลดความดันโลหิตในสุนัข ได้แก่

• กลุ่ม Renin–Angiotensin–Aldosterone System (RAAS) inhibitors

• กลุ่ม calcium channel blockers (CCB)

•  กลุ่ม RAAS inhibitors 

  เป็น first-line drug ในสุนัข เนื่องจาก

  - มีฤทธิ์ลดโปรตีนในปัสสาวะ (antiproteinuric effect)

  - เหมาะกับสุนัขที่เป็นโรคไตร่วมด้วย (พบได้บ่อยในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง)

  - ค่า urine protein creatinine ratio (UPCR) ลดลง ≥ 50% และควรมีค่า UPCR < 0.5

ยาในกลุ่มนี้

• ACE inhibitors (ACEi) : enalapril, benazepril

  - ขนาดเริ่มต้น 0.5 mg/kg PO ทุก 12 ชม.

  - เป็นยาที่ใช้กันมากที่สุดในเวชปฏิบัติ

• Angiotensin receptor blockers (ARB) : telmisartan

  - ขนาดที่ใช้ 1.0 mg/kg PO วันละครั้ง

• Aldosterone antagonists

กรณีสุนัขที่มีความดันสูง “รุนแรงมาก”

• หากสุนัขมีค่า SBP มากกว่า 200 mmHg ถือว่าเป็นภาวะรุนแรงมาก จำเป็นต้องใช้ยา ตั้งแต่ 2 กลุ่มร่วมกันตั้งแต่แรกเริ่ม ได้แก่

  - ยากลุ่ม ACEi หรือ ARB ร่วมกับ

  - Amlodipine ขนาด 0.1–0.5 mg/kg PO วันละครั้ง

• ไม่ควรใช้ยากลุ่ม CCB เพียงชนิดเดียวในสุนัข

  - CCB จะทำให้ หลอดเลือดส่วน afferent ของไตขยายตัว ส่งผลให้ ความดันในโกลเมอรูลัสสูงขึ้น ซึ่งอาจทำให้ไตเสียหายได้

  - ในทางตรงกันข้าม ACEi และ ARB จะทำให้ หลอดเลือดส่วน efferent ขยายตัว จึงช่วยลดความดันในเส้นเลือดฝอยของไต

  
  

ดังนั้น การใช้ RAAS inhibitor ร่วมกับ CCB จะช่วยปรับสมดุลความดันในโกลเมอรูลัสได้ดีและปลอดภัยกว่าการใช้ยาเพียงกลุ่มเดียว

การจัดการภาวะความดันโลหิตสูงในแมว (Management of hypertension in cats)

Amlodipine เป็นยาลดความดันอันดับแรกในแมว เพราะ

• มีหลักฐานชัดเจนว่าลดความดันได้ดี

• ใช้ได้ผลทั้งในภาวะความดันสูงไม่ทราบสาเหตุ (idiopathic hypertension) และแมวที่มีโรคไตเรื้อรัง (CKD)

  
  

ขนาดยาแนะนำ

• SBP < 200 mmHg : เริ่มที่ 0.625 mg/ตัว/วัน

• SBP > 200 mmHg : อาจเริ่มที่ 1.25 mg/ตัว/วัน

• บางกรณีอาจต้องเพิ่มถึง 2.5 mg/ตัว/วัน

  
  

ผลข้างเคียง (พบน้อย)

• บวมบริเวณปลายเท้า (peripheral edema)

• เหงือกหนาตัว/โตผิดปกติ (gingival hyperplasia)

ภาวะ Proteinuria ในแมวความดันโลหิตสูง

• มีข้อมูลว่าแมวที่มี proteinuria ระดับปานกลางหรือสูง เมื่อรักษาด้วย amlodipine สามารถลดค่า proteinuria ได้ชัดเจน

• แม้การใช้ amlodipine ร่วมกับ ACEi หรือ ARB จะปลอดภัย แต่ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าการเพิ่มยาต้าน proteinuria ช่วยยืดอายุขัยได้ ในแมวที่ควบคุมความดันด้วย amlodipine ได้แล้ว แต่ยังมี protein ในปัสสาวะอยู่

การใช้ ACE inhibitors (ACEi) ในแมว

• ไม่แนะนำให้เป็นยาลดความดันตัวแรก เนื่องจาก ACEi สามารถลดความดันได้เพียง 10 mmHg ซึ่งไม่เพียงพอในทางคลินิก

• ใช้เป็นยาตัวที่สองร่วมกับ amlodipine ได้

การใช้ Telmisartan (ARB) ในแมว

• ลดการตอบสนองความดันต่อ angiotensin I ได้ดี

• ขนาดสูง 3 mg/kg q24h ลด SBP ได้ดีกว่า benazepril

แต่ยังไม่ทราบผลแน่ชัดเกี่ยวกับประสิทธิภาพในการรักษา ความดันสูงรุนแรงในแมว และประสิทธิภาพในแมวที่มี TOD ทางตาหรือระบบประสาท

การจัดการภาวะความดันโลหิตสูงเฉียบพลัน (Acute Hypertensive Emergency) ในสุนัขและแมว

ภาวะความดันโลหิตสูงเฉียบพลัน

• เมื่อ SBP ≥ 180 mmHg

• ร่วมกับมีความเสียหายต่ออวัยวะเป้าหมายแบบเฉียบพลัน (acute TOD)

  อวัยวะที่ได้รับผลมากที่สุดคือ ดวงตา (เลือดออก, retinal detachment) และ ระบบประสาท (ชัก, ซึม, หมดสติ)

หลักการสำคัญในการรักษา

แม้ความดันจะสูงมากแต่ห้ามลดลงเร็วเกินไป เพราะเมื่อมีความดันสูงเรื้อรัง ระบบหลอดเลือดของสมองและไตจะมีการปรับตัวให้ทนต่อความดันที่สูงขึ้น ดังนั้น หากลดความดันลงเร็วเกินไป อาจทำให้เกิดภาวะเลือดไปเลี้ยงอวัยวะไม่เพียงพอ (hypoperfusion) ได้

เป้าหมายการลดความดัน

• ชั่วโมงแรก : ลด SBP ประมาณ 10%

• ชั่วโมงถัดไป : ลดเพิ่มอีก ประมาณ 15%

• จากนั้นค่อย ๆ ปรับจนใกล้ระดับปกติอย่างระมัดระวังยาฉีดลดความดัน (Acute IV Agents)

Fenoldopam : เป็น selective dopamine-1 receptor agonist

ข้อดี

• เพิ่มการขยายหลอดเลือดไต

• เพิ่มการขับโซเดียม (natriuresis)

• เพิ่ม GFR ในสุนัข

• ทำให้เกิด diuresis ในแมว

ขนาดยา:

• เริ่มที่ 0.1 µg/kg/min CRI

• เพิ่มทีละ 0.1 µg/kg/min ทุก 15 นาที จนได้ SBP ที่ต้องการ

• ขนาดสูงสุด 1.6 µg/kg/min

• ผลของยาหมดภายในไม่กี่นาทีหลังหยุดให้ยา

Labetalol

• Dose 0.25 mg/kg IV

• ให้ซ้ำได้จนถึง dose รวม 3.75 mg/kg

• จากนั้น CRI 25 µg/kg/min

Hydralazine

• Loading dose 0.1 mg/kg IV

• CRI 1.5–5.0 µg/kg/min

Nitroprusside

• 0.5–3.5 µg/kg/min IV CRI

Phentolamine : ใช้กรณีที่เกี่ยวกับ pheochromocytoma

• Loading dose 0.1 mg/kg IV

• CRI 1–2 µg/kg/min

สำหรับแมว-ข้อมูลยาฉีดยังมีจำกัดมาก

รายงานเพียงเล็กน้อย เช่น Hydralazine SC 1.0–2.5 mg/ตัว ในกรณีหลังปลูกถ่ายไต

การดูแลหลังเริ่มยาฉีด

• ติดตามความดันอย่างต่อเนื่องหรือถี่มาก เพื่อป้องกันความดันตกเร็วเกินไป

• เมื่อความดันเริ่มคงตัวเป็นเวลา 12–24 ชั่วโมง สามารถเริ่มยากินและค่อย ๆ ลดขนาดยาฉีดลง

กรณีไม่มียาฉีด : สามารถใช้ยากินที่ออกฤทธิ์เร็วได้ชั่วคราว

• Hydralazine

  - Dose 0.5–2 mg/kg ทุก 12 ชม

  - ออกฤทธิ์เร็ว เหมาะสำหรับการลดความดันเร่งด่วนในทั้งสุนัขและแมว

• Amlodipine

  - 0.2–0.4 mg/kg ทุก 24 ชม.

  - เพิ่มได้ถึง 0.6 mg/kg ทุก 24 ชม. ด้วยความระมัดระวัง

ปัจจุบันความรู้เกี่ยวกับความดันโลหิตสูงในสัตว์ยังมีการวิจัย และพัฒนาอยู่เรื่อย ๆ เพื่อให้มีการวินิจฉัยที่แม่นยำขึ้น มีเครื่องมือที่เหมาะสม และทางเลือกการรักษาที่จำเพาะมากขึ้น จะช่วยให้การจัดการภาวะความดันโลหิตสูงในสุนัขและแมวมีประสิทธิภาพ และลดความเสี่ยงของความเสียหายต่ออวัยวะเป้าหมายได้ดีขึ้น

แหล่งอ้างอิง

Acierno MJ, Brown S, Coleman AE, Jepson RE, Papich M, Stepien RL, Syme HM. ACVIM

consensus statement: Guidelines for the identification, evaluation, and management of

systemic hypertension in dogs and cats. J Vet Intern Med. 2018;32(6):1803-1822.

---

สอบถามเพิ่มเติม

ศูนย์รักษา