Hypothyroidism กับโรคผิวหนังในสุนัข: มุมมองจากสัตวแพทย์ผิวหนัง

When Skin speaks hormones: Hypothyroidism in canine dermatology

สวัสดีครับคุณหมอทุกท่าน หนึ่งในโรคผิวหนังที่เกี่ยวข้องกับ ฮอร์โมนที่สามารถพบได้บ่อยในสุนัขคือ โรค Hypothyriod ซึ่งวันนี้ผมนำมุมมองโรคนี้ในเเบบฉบับสัตวแพทย์ผิวหนัง และแนวทางการวินิจฉัยโรคนี้ มาฝากครับ โดยอ้างอิงเนื้อหาส่วนใหญ่มาจาก 2023 AAHA Selected Endocrinopathies of dogs and cats Guidelines 

บทบาทของฮอร์โมนไทรอยด์ต่อผิวหนังสุนัข

ฮอร์โมนไทรอยด์มีความสำคัญอย่างมากในการควบคุม Metabolism และการเจริญเติบโต และพัฒนาการของร่างกาย นอกจากนี้ฮอร์โมนไทรอยด์มีบทบาทสำคัญในการ Differentiation และ Maturation ของผิวหนังของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม รวมถึงมีส่วนสำคัญในการรักษาสมดุลการทำงานของผิวหนัง ฮอร์โมนไทรอยด์มีความจำเป็นต่อการเริ่มต้น anagen phase ของวงจรการเจริญเติบโตของรูขุมขน

ในสุนัขที่มีภาวะ Hypothyroid จะทำให้ anagen phase ไม่เริ่มต้น ส่งผลให้รูขุมขนคงอยู่ใน Telogen phase ก่อให้เกิดภาวะหยุดการเจริญของเส้นขนและอาการขนร่วง โดยอาจจะเห็นว่าสุนัขมีขนร่วงบริเวณข้างลำตัวได้ นอกจากนี้ฮอร์โมนไทรอยด์ยังมีบทบาทสำคัญต่อกระบวนการสมานแผล ซึ่ง T3 จำเป็นต่อการเพิ่มจำนวนของ Keratinocyte ผ่านการกระตุ้นยีนที่เกี่ยวข้องกับการซ่อมแซมบาดแผลของผิวหนัง ดังนั้นในสุนัขและมนุษย์ที่มีภาวะ Hypothyroid จะมีการสมานแผลที่ล่าช้าและเกิดรอยช้ำได้ง่าย

สุนัขที่เป็นโรค Hypothyroidism แสดงอาการขนยาวผิดปกติ (Hypertrichosis) ใน Irish Setter, หูอักเสบชนิดมีขี้หู (ceruminous otitis externa) ใน Cocker Spaniel และรอยช้ำบริเวณอุ้งเท้าจากการบาดเจ็บเล็กน้อย

Bacterial pyoderma เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยในสุนัขที่มีภาวะ Hypothyroid งานวิจัยในสัตว์ทดลองหลายชนิดรายงานว่า (1) การพัฒนาของ Lymphoid tissue ขึ้นอยู่กับความสมบูรณ์ของต่อมไทรอยด์ (2) การตัดต่อมไทรอยด์ออกทำให้เกิดภาวะLymphoid tissue และต่อมThymus ไม่เจริญ (3) การขาดฮอร์โมนไทรอยด์ส่งผลให้การทำงานของ Neutrophil รวมถึง การทำงานของ B และ T lymphocyte บกพร่อง 

กลไกการเกิดปัญหาผิวหนังในภาวะ Hypothyroid

90% ของสุนัขที่มีภาวะ Hypothyroid เป็นแบบเกิดขึ้นภายหลัง โดยมีสองสาเหตุหลัก คือ 

1. Lymphocytic thyroiditis

2. Idiopathic thyroid necrosis and atrophy

   
   

ซึ่งทั้งสองสาเหตุจะทำให้การทำงานของต่อมไทรอยด์ค่อยๆลดลงในช่วงหลายเดือนถึงหลายปี โดยสามารถพบได้ในสุนัขทุกสายพันธุ์ และทุกช่วงอายุเเต่พบมากในช่วงอายุ 6-10 ปี 

แม้ว่าอาการเซื่องซึม ภาวะอ้วน และHypothermia จะเป็นอาการปกติที่พบได้เเต่ในความเป็นจริงพบว่าสุนัขจำนวนมากที่มีภาวะนี้ยังคงดูตื่นตัว ร่าเริง มีBCS ปกติ และไม่แสดงพฤติกรรมแสวงหาความร้อนแต่อย่างใด

อาการบวมน้ำในผิวหนัง (myxedema) บริเวณหน้าและตัวสุนัขที่เป็น Hypothyroidism พร้อมภาพขนแห้ง ร่วงบริเวณหลังและหาง และการเกิดปุ่มหนังกดทับที่ข้อศอก

อาการทางผิวหนังที่ถือเป็นลักษณะเด่นของภาวะHypothyroid ในสุนัข ได้แก่

1. ขนร่วงในบริเวณที่มีการเสียดสี เช่น บริเวณสันจมูก ข้อศอก ตลอดแนวหาง และบริเวณลำตัว

2. ขนแห้ง หมอง เปราะง่าย และไม่งอกใหม่หลังการโกน

3. ผิวหนังหนา บวมน้ำ ไม่ยุบเมื่อกด (myxedema) และเย็นเมื่อสัมผัส

4. ภาวะผิวหนังสีเข้มผิดปกติ (hyperpigmentation) ซึ่งอาจมีความรุนแรงต่างกัน

5. ภาวะผิวหนังลอกหรือมัน (seborrhea)

6. ความไวต่อการติดเชื้อที่ผิวหนัง

7. ขนร่วงเเต่ไม่มีอาการคัน (non-pruritic alopecia) ยกเว้นเกิดการติดเชื้อแทรกซ้อน

   
   

   

   รวมลักษณะผิวหนังและขนที่เปลี่ยนแปลงจากภาวะ Hypothyroidism ในสุนัข: ขนร่วงบริเวณจมูกและปลายหาง ขนแห้งหยาบไม่เงา ขนร่วงลำตัวพร้อมผิวหนังคล้ำ และขนร่วงจากการเสียดสี

   
   

   การจำแนกสัตว์ป่วยออกเป็น 3 กลุ่มตามระดับ TT4 และอาการ

จำเป็นที่จะต้องมีการตรวจเลือดโดยตรวจ 2 ค่านี้เป็นอย่างน้อย 

1.) Total thyroxine concentration (TT4) หากสุนัขเป็น Hypothyroid ควรที่จะต้องมีค่าที่ต่ำกว่าค่าอ้างอิง แต่ถ้าค่านี้สูงกว่าครึ่งหนึ่งของค่าอ้างอิง จะสามารถ Rule out โรคHypothyroid ออกไปได้จาก Differential diagnosisได้ 

2.) Thyroid stimulating hormone (TSH) ค่านี้ควรจะสูงกว่าค่าอ้างอิงแต่ 20-40%ของสุนัขที่เป็นHypothyroid นั้นค่าจะอยู่ในเกณฑ์ปกติ 

และการตรวจTT4 เพียงอย่างเดียวไม่สามารถบอกได้ว่าสุนัขตัวนั้นเป็น Hypothyroid เนื่องจากมีหลายปัจจัยที่ทำให้สุนัขนั้นมีค่าTT4 ต่ำกว่าค่าอ้างอิงได้ ดังนั้นจึงอาจจะต้องมีการตรวจ

3.) Free Thyroxine (fT4) ควรที่จะต่ำกว่าค่าอ้างอิง ซึ่งแม้ว่าการตรวจ fT4 ด้วยวิธี equilibrium dialysis (fT4ed) จะเป็นวิธีที่แนะนำมากที่สุด เนื่องจากให้ผลแม่นยำกว่าแต่อาจไม่จำเป็นต้องใช้ในทุกๆกรณี

ซึ่งหากจะสนับสนุนการเป็น Hypothyroid นั้นจะต้องมีค่าฮอร์โมนที่ผิดปกติ 2ใน3 ร่วมกับอาการที่ผิดปกติ 

โดยเพื่อให้เห็นภาพมากขึ้น 2023 AAHA Selected Endocrinopathies of dogs and cats Guidelines ได้ยกตัวอย่างดังแผนภาพนี้

กลุ่มที่ 1: Classic Clinical Hypothyroidism 

ลักษณะ:

• สุนัขแสดงอาการของภาวะHypothyroid อย่างชัดเจน

• มีค่าTT4ต่ำกว่าค่าปกติ

แนวทางถัดไป:

• ตรวจระดับ fT4 และ TSH เพื่อยืนยันการวินิจฉัย

• หากได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น hypothyroidism ให้เริ่มการรักษาด้วยฮอร์โมนเสริม

• ตรวจติดตามระดับTT4 ที่ 4 สัปดาห์หลังเริ่มยา หรือหลังปรับขนาดยา เมื่อควบคุมอาการได้แล้ว ให้ตรวจติดตามทุก 6–12 เดือน

  
  

กลุ่มที่ 2: ไม่มีอาการ แต่ระดับ TT4 ต่ำ

ลักษณะ:

• สุนัข ไม่มีอาการทางคลินิก ที่บ่งบอกถึง hypothyroidism

• ค่าฮอร์โมน TT4 ต่ำ

แนวทางถัดไป:

• พิจารณาประวัติและยาที่ได้รับ โดยมีสุนัขบางสายพันธุ์ที่ปกติดีเเต่มีค่าTT4 ต่ำ เช่น Greyhounds,Shar Peis เป็นต้น โดยให้อ้างอิงค่าTT4 ตามสายพันธุ์นั้นๆแทน และมียาบางชนิดที่สามารถทำให้ค่า TT4 ลดลงได้ เช่น Phenobarbital,Clomipramine,Toceranib phosphate,ยากลุ่มสเตียรอยด์ (glucocorticoids), Sulfonamides เป็นต้น

• ประเมินว่ามีโรคอื่นที่ไม่เกี่ยวกับต่อมไทรอยด์ (NTD: Non-Thyroidal Disease) หรือไม่ หากสุนัขมีอาการป่วยอื่นร่วมด้วย อาจเกิด Euthyroid Sick Syndrome ซึ่งทำให้ระดับฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำ โดยเฉพาะ TT4 และในรายที่ป่วยรุนแรง fT4 ก็ลดลงได้เช่นกัน TSH อาจยังอยู่ในเกณฑ์ปกติหรืออาจต่ำเล็กน้อย

• เฝ้าระวังอาการทางคลินิก และตรวจซ้ำเมื่อจำเป็น อาการของ hypothyroidism ที่อาจเริ่มแสดงในอนาคต หากเริ่มมีอาการผิดปกติ ค่อยพิจารณา ตรวจเพิ่มเติม เช่น fT4 และ TSH

กลุ่มที่ 3: มีอาการของ hypothyroidism แต่ TT4 ปกติ

ลักษณะ:

• สุนัขแสดงอาการของ hypothyroidism เช่น น้ำหนักเพิ่ม เหนื่อยง่าย ขนร่วง ผิวแห้ง เป็นต้น

• แต่ค่าฮอร์โมน TT4 อยู่ในช่วงปกติ

แนวทางถัดไป:

• ประเมินว่ามีโรคอื่นแฝงอยู่หรือไม่

• ตรวจเพิ่มเติม ได้แก่:

  • fT4 (โดยเฉพาะแบบ equilibrium dialysis - fT4ed)

  • TSH

  • และตรวจหา anti-T4 autoantibodies เพื่อดูว่ามีภาวะ thyroiditis หรือไม่

• พิจารณา TSH Stimulation Test หาก TT4 หรือ fT4 อยู่ในช่วงค่าปกติค่อนไปทางต่ำ และไม่พบแอนติบอดี อาจพิจารณา TSH stimulation test เพื่อประเมินการตอบสนองของต่อมไทรอยด์

• หากผลยืนยันว่าเป็น hypothyroidism ให้เริ่มการรักษา และติดตามอาการเช่นเดียวกับกลุ่ม1

การรักษาและการติดตามผลในสุนัข Hypothyroid

รักษาโดยให้ยา Levothyroxine sodium เริ่มต้นที่ 0.02 mg/kg วันละ 2 ครั้ง ให้กินยาตอนท้องว่างเพื่อเพิ่มการดูดซึม ในกรณีที่สุนัขอ้วนมาก ควรคำนวณขนาดยาจาก lean body weight แทน จากนั้น 4 สัปดาห์หลังเริ่มยาหรือมีอาการผิดปกติจากการได้รับยาเกินขนาด (Hyperthyroidism) ให้ตรวจระดับ TT4 โดยเก็บเลือดหลังได้รับยารอบเช้า 4-6 ชั่วโมง ซึ่งเป้าหมายคือระดับ TT4 อยู่ในครึ่งบนของช่วงอ้างอิงหรือ สูงกว่าช่วงอ้างอิงเล็กน้อย 

การปรับรูปแบบการให้ยา

เมื่อควบคุมอาการได้ดีแล้ว ให้ยา วันละ 2 ครั้ง สามารถให้ต่อไปได้ตลอดชีวิตพร้อมการตรวจติดตามค่า TT4 ทุก 6–12 เดือนหรือในบางกรณี อาจเปลี่ยนมาให้ วันละครั้ง ได้ หากตรวจเลือด ก่อนให้ยารอบเช้า (pre-pill sample)

• TT4 ก่อนให้ยา > 1.5 mcg/dL แสดงว่าการให้วันละครั้งอาจเพียงพอ

• TT4 < 1.5 mcg/dL ควร:

  • กลับไปให้วันละ 2 ครั้ง

  • หรือ เพิ่มขนาดยาของวันละครั้งขึ้นอย่างน้อย 50% แล้วตรวจซ้ำในอีก 1 เดือน

ในกรณีที่เพิ่มขนาดยาของวันละครั้งควร ตรวจทั้ง pre-pill และ post-pill TT4 ในครั้งถัดไป เพื่อให้แน่ใจว่าไม่มีอาการของฮอร์โมนเกิน และร่างกายได้รับฮอร์โมนเพียงพอตลอด 24 ชั่วโมง

Reference

Bugbee A, Rucinsky R, Cazabon S, Kvitko-White H, Lathan P, Nichelason A, et al. 2023 AAHA Selected Endocrinopathies of Dogs and Cats Guidelines. J Am Anim Hosp Assoc. 2023;59(3):117–140.

William H. ,Craig E. ,Karen L. Muller&Kirk’s Small Animal Dermatology. 7th edition. Missouri: ELSEVIER ; 2013

---

ติดต่อเรา

ศูนย์รักษา